时间：2025-07-31 01:56 作者：航一航
张奎力 | 老有所医：农村医疗服务体系与老龄健康
张奎力｜华中师范大学政治学部公共管理学院教授、
积极老龄化与健康中国研究中心主任
原载《探索与争鸣》2025年第6期
非经注明，文中图片均来自网络
张奎力教授
在我国社会加速老龄化的进程中，老龄健康已成为备受瞩目的重要议题。相对城市而言，农村健康老龄化问题更为严峻。《“十四五”健康老龄化规划》指出，老年人健康状况不容乐观，78%以上的老年人至少患有一种慢性病，且农村老年人失能率远远高于城市。根据田野观察，作为支撑老龄健康的农村医疗服务体系也呈现不均衡发展状态。直面农村医疗服务体系困境、促进农村医疗服务高质量发展，有助于推进健康老龄化及积极人口老龄化。
“强基层”与“弱现实”困境
长期以来，党和国家始终高度重视基层医疗卫生，将其作为医疗卫生服务体系的基石。1965年毛泽东发出著名的“六·二六”指示——“把医疗卫生工作的重点放到农村去”；1996年新时期卫生工作的指导方针将“以农村为重点”作为首条原则；2009年新医改方案将“强基层”作为工作重心之一；2016年再次将“以基层为重点”作为新时期卫生与健康工作方针之首。在实践层面，国家积极推出一系列改革举措，如基层卫生室标准化建设、家庭签约医生制度、分级诊疗制度、大学生村医制度、紧密型医联体建设等，旨在通过优质医疗卫生资源向基层“扩充下沉”，实现“强基层”目标。
笔者团队在2024年暑期对湖北和河南两省、五个地级市开展“赤脚医生”与合作医疗口述史调查。调查结果显示，与“强基层”原则相悖，农村基层医疗卫生机构特别是乡镇卫生院和村卫生室，呈现出“空”与“弱”的态势。“空”体现为基层医生诊疗意愿低迷，推诿患者至上级医院接受治疗，并且其诊疗行为多为防御性医疗行为；农村患者在寻求医疗服务时，往往会跳过基层医疗机构，直接前往县市级甚至更高级别医院就诊。“弱”体现为基层医生医疗实践匮乏、医疗经验不足，导致其诊治能力低下，再加上医疗设备简单和药品种类不全，基层医生即使在面对常见病和多发病时仍显得束手无策。
与城市大医院相比，农村基层医疗卫生机构的基本医疗功能逐渐弱化，患者动辄被转至上级大医院接受治疗，基层医疗卫生机构更倾向于提供基本公共卫生服务，与以往“重医轻防”现象截然相反，如今反而呈现“重防轻医”现象。基本医疗和基本公共卫生服务是农村基层医疗卫生机构的两大支柱，二者共同构成农村群众的健康基石。所以，无论是“重医轻防”还是“重防轻医”，都意味着农村医疗服务体系呈现不均衡发展状态，“基层”还没有真正“强”起来，也意味着“看病难、看病贵”问题正在以新的形式出现。
“看病难、看病贵”并不是一个新问题。20世纪50至80年代，“看病难”主要表现为地理意义上的交通不便，“看病贵”主要表现为人们普遍贫穷且缺乏基本医疗保障，农村居民看病基本不出村，极少到县城甚至出县看病。20世纪80年代后期到21世纪早期，“看病难、看病贵”问题呈现为：“难”在城市大医院挂号难，尤其是专家号一号难求，医院人满为患；“贵”在大处方、大检查现象普遍，过度诊疗导致医疗费用高企，尽管医保报销比例不算低，但患者自付部分依然居高不下。新医改以来，为破除“以药养医”弊端，基层医疗卫生机构包括部分公立医院实行基本药物“零差率”政策，新的“看病难、看病贵”问题也开始显现：农村基层医疗卫生机构推诿病患，患者不得不舍近求远到城市医院就诊；大医院过度依赖各种医疗器械开展大检查，患者仍然需要自付昂贵的医疗费用。
农村医疗服务体系不均衡对老龄健康的影响
受不均衡的农村医疗服务体系影响最大的就是老龄人口健康。农村老年人普遍面临出行难题和经济压力，尤其是居住分散、交通不便、年轻人口外流严重的偏远山区老年人，在寻求医疗服务时更是困难重重。那么，农村老龄人口“病有所医当靠谁”？
从理论上说，乡村医生应该是老龄人口最值得依靠的对象，但是村医群体也普遍面临老龄化困境，作为新鲜血液的年轻村医往往“留不住”。近些年来为充实基层医疗队伍，各地探索实施大学生村医专项计划，但是大学生村医群体的流动性强，难以长期在村卫生室工作，且大多大学生村医不是在自己的家乡服务，这使得他们难以与老年患者建立起长期稳定的医患关系，也难以培养对所服务村庄的深厚乡土情结。对于老年患者而言，长期稳定的医患关系之所以至关重要，不仅在于医生熟悉患者的既往病史、家庭关系和经济社会状况，常常无须复杂诊断就能够对症下药；更重要的是，医患之间建立了一种基于信任的情感联结，这是一种无关医术的人格信任，对老龄人口健康维护不可或缺。
湖北荆州首批定向培养的“大学生村医”之一的郝甜走上工作岗位，图源｜荆楚网
农村老年人身边缺乏值得信赖的医生，会使他们陷入新的“看病难、看病贵”困境。无论大病还是小病、急病还是慢病，基层医生习惯性地将老年患者推至上级医院，农村无子女或子女不在身边的独居老人、空巢老人、失能老人的就医之路更是艰难。第五次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，调查对象中70岁及以上的中高龄老年人占45.9%，农村老年人中独居比例占16.3%。可见，农村老年患者正面临看病就医等生活照料困境。相对于基层医疗机构，在县级及以上医院看病不仅成本更高，而且报销门槛较高、报销比例较低，最终结算下来仍需自付一笔不菲的费用。对此，农村老年人普遍期待，辅助医生作出病情判断的各种医疗检查能够减免收费。
新的“看病难、看病贵”使许多农村老年患者选择延迟治疗或进行自我治疗，这就可能延误病情，损害老年人的健康，他们对未来生活的信心也会逐渐消减，获得感、幸福感和安全感也会随之降低。
而从宏观视角看，不均衡的农村医疗服务体系还可能阻碍医养结合、健康中国、健康老龄化和积极应对人口老龄化等国家政策或战略的推进。医养结合是一项具有中国特色的社会政策，它不仅是医疗卫生服务和养老服务的简单结合，更是医疗卫生服务模式的创新性举措。它使传统的医疗卫生服务走出医疗机构，走向社区、家庭、养老服务组织，使原本相互分割的医疗、养老和护理等服务板块实现无缝对接乃至融合。但医养结合的前提是医疗服务体系的完善和医疗服务能力的提升。农村医疗服务体系的不均衡发展，导致“医”与“养”难以真正结合。农村养老机构不但缺乏专业的医疗卫生人力资源，而且囿于资源短缺，农村基层医疗机构也无力为老年人提供长期康复护理服务。
医养结合机构服务人员为失能老年人喂食，图源｜健康河南
健康老龄化是积极应对人口老龄化战略的重要基础，也是推进健康中国战略的重要内容。积极老龄化理念强调健康、参与和保障三大支柱。其中，老年人口健康是推进积极应对人口老龄化战略的前提。健康中国战略旨在通过普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业等举措，实现“为人民健康服务”的目标。其中，针对老年人口的健康服务是推进健康中国战略的重要内容。农村医疗服务体系的不均衡发展，如果使老年人口健康无法得到有效保障，老年人口难以融入经济社会活动，可能会阻碍积极应对人口老龄化和健康中国战略的推进。
农村医疗服务体系不均衡发展的根源
多重因素引发了农村医疗服务体系的不均衡发展。其中，医疗管理制度的规范化和标准化是产生这一现象的客观背景，医患关系性质的转变是根本驱动，优质医疗卫生资源的不均衡配置构成了现实制约。
其一，医疗管理制度的规范化和标准化。新中国成立以来，现代医学进入中国农村医疗领域，导致传统医学的边缘化。现代医学的特征主要体现为科学化、制度化和标准化。其中，科学化是前提，它具备规模效益、精准性、时效性、便利性等优势，这是现代医学能够取代传统医学的原因。制度化是核心，它是建立和完善基层医疗服务体系、规范诊疗模式和行为的过程。标准化是结果，它表现为基层医生在执业过程中严格遵循从业人员行为规范，认真书写医疗文书，不能仅凭以往经验做出判断；当然，也并非无需发挥自身主观能动性。随着医疗卫生体制改革的深入推进，国家和地方政府对医疗机构和从业人员的管理越来越规范化、标准化，基层医疗卫生服务体系的科层化特征也越来越明显，这反映了医学现代化的发展趋势，但在一定程度上也束缚了基层医生的手脚。例如，基层用药品类被严格限制，许多常用药、慢病用药只能在二级及以上医院使用，这不仅导致基层医生面对疾病时无药可用，也给老年患者看病就医带来极大不便。又如，村卫生室要求必须满足多项严格条件，并经县卫生行政部门审批后才能提供静脉注射服务，不少乡村医生抱着“多一事不如少一事”的心态，选择停止提供输液服务，迫使不少老年患者加入进城挂号看病的行列中。
湖北宜都市人民政府官网2018年发布通知，明确要求该市所有村卫生室、个体诊所未经审批备案不得开展静脉输液业务。
其二，医患关系性质的转变。赤脚医生时代的医患关系是一种基于人格信任的依赖关系，而今天的医患关系经常演变成一种基于市场原则的等价交换关系。患者对医生的诊疗方案和行为一般持怀疑态度，往往会通过多种途径，比如去其他医疗机构咨询意见，向亲戚朋友多方打听，甚至自行上网寻医问诊，以判断治疗方案的合理性。这种怀疑心态反映出医患之间缺乏信任基础，增加了医患双方的交流、沟通及治疗成本。另外，患者的等价交换意识也给医生带来心理压力。不少患者认为，看病类似商品买卖行为，自己支付了医疗费用，医生就有义务将病治好，至少要能够有效控制住病情，否则就归咎于医生医疗技术差，甚至是医生道德问题。在这种情况下，为了避免产生医疗纠纷，基层医生往往会采取防御性医疗策略，选择将病情稍微复杂的病患推诿至上级医院。特别是面对患慢性病的老年人，基层医生在实践中更容易选择自保行为，这不仅最终损害了老年人的健康权益，而且削弱了基层医疗服务能力。
其三，优质医疗资源在城乡之间的不均衡配置。新医改以来，虽然在国家“扩容下沉”的政策导向下，医疗卫生资源更多流向农村地区，城乡差别也在逐渐缩小，但是在一些核心指标上，如卫生技术人员的数量和质量，城乡差距仍非常明显。根据国家统计局公布的数据，2023年农村地区每万人口拥有卫生技术人员71人、执业（助理）医师27人、注册护士31人，而城市每万人口拥有卫生技术人员109人、执业（助理）医师41人、注册护士51人。虽然国家推进紧密型县域医共体建设，旨在通过以城带乡、以乡带村、县乡一体、乡村一体，让群众享有公平可及、系统连续的健康服务，但医共体建设过程中存在“虹吸效应”“形式下沉”等问题。不少地方在实践中将基层医疗机构视作向上级医院输送患者的“蓄水池”，或者将上级医院专家派驻到基层医疗机构坐诊视作医共体建设的“灵丹妙药”。这些做法并没有从根本上促进优质医疗卫生资源扩容下沉，农村老龄患者的“看病难、看病贵”问题依然存在。
农村老龄人口“老有所医”的优化思路
为了让农村老龄人口更好地实现“老有所医”，可以重点从医疗管理制度、医患关系和医疗服务体系三个方面加以优化。
一是建立具有韧性的医疗管理制度。管理规范化、标准化是医学现代化的必然要求，也是基层医疗卫生制度改革的方向。但要认识到，制度不是用来束缚基层医生手脚的绳索，而是为了激励基层医生更好地提供医疗卫生服务、守护农村老龄患者健康。政策制定者应根据农村老龄患者的实际需求，建立具有韧性的管理制度，而不是一味强调制度的刚性。比如，在用药制度上，应适度放宽农村基层医疗机构用药品类，允许基层配备常见病、多发病、慢性病及地方病用药，同时允许基层医疗机构配备一定比例的非基本药物。在医疗纠纷管理制度上，设立由医疗卫生行政部门、司法部门、医疗机构、居民代表等各级各类主体组成的医疗纠纷管理委员会，同时在县市级层面设立公益性的医疗纠纷保险基金，基金来源“多元化”，包括地方政府拨付、各级医疗卫生机构和医生定存、慈善捐赠等。一旦发生医疗纠纷，患者及家属按照管理委员会的裁决取得赔偿权，赔偿金可以优先从医疗纠纷基金中支付，而非由作为纠纷一方的基层医生完全偿付。
“配不到药”登记专窗
二是构建长期稳定、健康和谐的医患关系。首先，借鉴赤脚医生时代的医患关系模式，为每位大学生村医配备一名老乡村医生作为导师，通过“师徒制”培养大学生村医对所驻扎村庄的乡土情感，依靠“情感留人”，使大学生村医自愿留下来；同时应“在地化”培养各类村庄卫生专业技术人才，辅助大学生村医共同做好基本医疗与公共卫生服务。其次，坚持转变传统医疗卫生服务模式，将人文关怀融入医疗卫生服务的各个环节之中，基层医生应平等地为每位患者提供服务，不仅关心患者的病情及病史，也要关心患者的家庭经济生活及其变化，从身体—心理—社会整体上关心患者。再次，实行按人头付费为主的医保支付方式，做实家庭签约医生制度，不仅为签约患者提供个性化的健康管理服务，而且通过支付方式的杠杆作用，鼓励家庭签约医生把精力投放在疾病预防、慢性病管理等方面，努力让老年人口少生病、晚生病、不生病。最后，转变老龄人口的健康和就医观念，依托《全民健康素养提升三年行动方案（2024—2027年）》，大力开展健康教育、健康宣传，普及健康知识，提升老年人口健康素养水平，引导老年人成为自己健康的“第一责任人”，最大可能消除因认知问题对基层医生产生的怀疑和误解。
三是重塑基层医疗卫生服务体系，促进优质医疗卫生资源在城乡之间无障碍流通。根据“发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区”的要求，可以通过订单式定向培养免费医学生等方式多渠道培养人才，把基层工作年限作为职称评聘、职务晋升的一个重要条件，对医疗卫生人才实行县管乡用、乡聘村用，建立人才县域内双向流动机制。加快推进紧密型县域医共体建设，是重塑基层医疗卫生服务体系的重要举措。建设紧密型县域医共体，要以提供连续协调、整合高效的医疗卫生服务为目标，对医疗卫生服务体系的组织架构、职能分工、资源共享、服务流程和利益分配机制进行重塑。其中，最关键的是通过完善家庭签约服务制度、改革医保支付方式、推进医疗服务信息化等途径，让农村老年人在家门口就能够获得医疗服务，最终实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。
身处数字化时代，我们还需要在传统服务模式中积极引入互联网医疗、远程医疗等新型服务方式，更好地赋能农村基层医疗服务体系。同时应该认识到，由于我国不同地区，尤其是东部发达地区和西部欠发达地区的农村医疗服务体系存在较大差异，在具体解决方案上需要根据当地情况进行“在地化”调整。农村医疗服务体系的成功改革，不仅取决于制度的科学性和合理性，也取决于其与本土社会的契合度。